Imię/imiona  *

Nazwisko  *

Data urodzenia  *

Miejsce urodzenia  *

Województwo  * 1 : : zachodniopomorskie zachodniopomorskie  1 : : pomorskie pomorskie  1 : : podlaskie podlaskie  1 : : warminsko-maz warmińsko-mazurskie  1 : : kujaw-pom kujawsko-pomorskie  1 : : slaskie śląskie  1 : : małopolskie małopolskie  1 : : lubuskie lubuskie  1 : : wielkopolskie wielkopolskie  1 : : łódzkie łódzkie  1 : : mazowieckie mazowieckie  1 : : lubelskie lubelskie  1 : : dolnośląskie dolnośląskie  1 : : opolskie opolskie  1 : : świętokrzyskie świętokrzyskie  1 : : podkarpackie podkarpackie 

Numer telefonu stacjonarnego

Numer telefonu komórkowego

Adres email  *

Semestr, na którym będzie Pani/Pan się uczyć  * 1 : : I I  1 : : II II  1 : : III III  1 : : IV IV  1 : : V V  1 : : VI VI 

Ulica  *

Numer domu/mieszkania  *

Jakiego języka obcego chciałaby/ łby Pani/Pan się uczyć w Liceum dla Dorosłych Socrates?

Jaką szkołę ukończyła/ł Pani/Pan wcześniej?

Czy przyprowadziła/ł Pani/Pan koleżankę lub kolegę do naszej szkoły?  tak   nie 

Czego Pani/Pan oczekuje od Grona Pedagogicznego Centrum Kształcenia Socrates?

   

NIEPOPRAWNA WARTOŚĆ (BRAK LUB ZŁY FORMAT)!